Plantillas de reporte
Plantillas de reporte de endoscopia, colonoscopia y CPRE
Estas son las tres plantillas base que trae EndoMac Pro, impresas aquí completas para que puedas leerlas antes de instalar nada. Cada una está redactada para un estudio normal: la aplicas, cambias lo que de verdad fue distinto y el reporte queda. Son bilingües, así que el mismo estudio se puede exportar en español o en inglés.
Son formatos, no guía clínica. La redacción describe un estudio dentro de parámetros normales y existe para ahorrarte escribir, no para decirte qué encontrar ni qué recomendar. Cada hallazgo, diagnóstico y recomendación es del endoscopista.
Qué secciones debe llevar un reporte de endoscopia
Se llame reporte en México o informe en Argentina, Chile y España, la estructura es la misma, y es la estructura que un médico referente lee en un orden determinado. Las tres plantillas siguientes la respetan:
| Sección | Qué responde |
|---|---|
| Identificación | Paciente, edad, fecha, endoscopista, anestesiólogo, enfermería, equipo utilizado. En EndoMac se llenan solos a partir del estudio. |
| Preámbulo e indicación | Que se obtuvo consentimiento informado y qué estudio se realizó. |
| Premedicación | Sedación o anestesia empleada. Relevante ante cualquier evento adverso posterior. |
| Calidad de la preparación | Sólo colonoscopia: escala de Boston y tiempo de retirada. Esos dos números deciden el intervalo de vigilancia, así que omitirlos debilita todo el reporte. |
| Hallazgos endoscópicos | Segmento por segmento, en el orden en que viajó el endoscopio. La sección más larga y la que más vale la pena tener en plantilla. |
| Intervenciones | Biopsias, polipectomías, esfinterotomía, dilatación, hemostasia: qué se hizo y con qué. |
| Complicaciones | Se declara explícitamente aunque no las haya habido. «No se presentaron» es un dato; un espacio en blanco no. |
| Impresión diagnóstica | Los hallazgos convertidos en diagnósticos, uno por línea. |
| Conclusión | Una frase. Es lo que la mayoría de los médicos referentes lee primero, y a veces lo único que lee. |
| Plan y recomendaciones | Seguimiento, intervalo, dieta, datos de alarma. La parte que de verdad usa la familia del paciente. |
| Imágenes endoscópicas | Figuras numeradas. La fotodocumentación es parte del expediente, no un adorno. |
Plantilla de reporte de endoscopia alta (EGD)
Los hallazgos se dictan en tres bloques —esófago, estómago, duodeno— porque así los busca el médico referente. La unión esofagogástrica y el pinzamiento diafragmático se dan en centímetros desde la arcada dentaria; en EndoMac esas dos medidas son campos que llenas, resaltados abajo.
REPORTE DE ENDOSCOPIA
Previo consentimiento informado se procede a realizar Esofagogastroduodenoscopia.
Premedicación
Anestesia endovenosa
Hallazgos endoscópicos
Esófago: Esófago tubular, con mucosa de aspecto conservado a lo largo de todo su trayecto, de coloración habitual y adecuada distensibilidad. La unión esofagogástrica se localiza a 38 cm de la arcada dentaria. El pinzamiento diafragmático se identifica a 38 cm, coincidente con la unión esofagogástrica. Estómago: Cámara gástrica con adecuada distensibilidad, los pliegues gástricos presentan configuración habitual y aplanan adecuadamente a la insuflación. Cuerpo, incisura y antro con mucosa con edema, patrón glandular conservado. En retrovisión, fondo con mucosa rosa pálido, cardias competente. Píloro central, permeable y franqueable. Duodeno: Primera porción con mucosa rosa aterciopelada, segunda porción duodenal con mucosa de aspecto conservado, papila mayor con salida de material biliar.
Intervenciones
No se realizaron intervenciones endoscópicas.
Complicaciones
No se presentaron
Impresión diagnóstica
Esófago: de características endoscópicas normales Estómago: gastropatía no erosiva Duodeno: de características endoscópicas normales
Conclusión
Estudio endoscópico alto dentro de parámetros normales.
Plan y recomendaciones
Continuar seguimiento clínico de acuerdo con el contexto del paciente.
Plantilla de reporte de colonoscopia
La plantilla de colonoscopia es la que más se busca y la que más veces se escribe mal. Dos cosas separan un reporte de colonoscopia útil de uno flojo: la prueba de que se llegó al ciego (válvula ileocecal identificada, íleon terminal intubado) y la calidad de la preparación en escala de Boston junto con el tiempo de retirada. Sin eso, nadie río abajo puede juzgar si un estudio negativo fue realmente negativo.
REPORTE DE COLONOSCOPIA
Previa obtención del consentimiento informado, se realizó colonoscopia bajo sedación endovenosa.
Premedicación
Sedación endovenosa
Calidad de la preparación intestinal
Escala de Boston 9 (3+3+3). Tiempo de retirada: 11 minutos.
Hallazgos endoscópicos
Tacto rectal: Tono esfinteriano normal. Ciego e íleon terminal: El ciego mostró configuración, calibre y distensibilidad normales. La válvula ileocecal fue identificada y se observó permeable. Se intubaron y examinaron aproximadamente 15 cm del íleon terminal distal, mostrando mucosa vellosa de aspecto normal. Colon ascendente: Configuración, calibre y distensibilidad normales. Colon transverso: Configuración, calibre y distensibilidad normales, con mínimo material residual aspirable. Colon descendente: Configuración, calibre y distensibilidad normales. Recto y ano: Configuración, calibre y distensibilidad normales. En retroflexión sin hallazgos patológicos.
Intervenciones
No se realizaron intervenciones endoscópicas.
Complicaciones
No se presentaron
Impresión diagnóstica
1. Colon y recto de características endoscópicas normales.
Conclusión
Estudio colonoscópico dentro de parámetros normales.
Plan y recomendaciones
Repetir colonoscopia de tamizaje en 10 años, siempre que no aparezcan síntomas nuevos o factores de riesgo que justifiquen realizarla antes.
Si se encuentran pólipos, la descripción de cada uno —tamaño, localización, morfología de París y técnica de resección— sustituye al párrafo correspondiente, y la recomendación deja de ser el intervalo de tamizaje a 10 años que aparece arriba para ser el que indiquen la histología y la guía.
Plantilla de reporte de CPRE
La CPRE es la más instrumentada de las tres, así que la plantilla está escrita como una secuencia: duodenoscopia, canulación, colangiografía, procedimiento terapéutico. Se nombran los instrumentos y el modo de electrocirugía, porque en CPRE forman parte de lo que ocurrió.
REPORTE DE CPRE
Previo consentimiento informado se procede a realizar Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
Premedicación
Sedación endovenosa / anestesia intravenosa
Hallazgos endoscópicos
Se procede a introducir videoduodenoscopio hasta la segunda porción del duodeno, encontrando lo siguiente: Duodenoscopia: Papila duodenal mayor de aspecto clásico, tipo I, con salida de material biliar claro. Canulación: Se procede a realizar canulación utilizando esfinterótomo marca Micro-Tech. Se avanza guía hidrofílica, corroborando mediante fluoroscopia adecuada localización de la guía en la vía biliar extrahepática. Colangiografía: Se administra medio de contraste a través del esfinterótomo, observando: Vía biliar extrahepática de aproximadamente 6 mm de diámetro, sin dilatación. Vía biliar intrahepática, correspondientes a hepático derecho e izquierdo, sin dilatación. Procedimiento terapéutico: Se realiza esfinterotomía biliar amplia con esfinterótomo, utilizando modo Endocut I de ERBE. Se observa salida de material biliar y medio de contraste. Se realiza colangiografía de control, sin evidencia de extravasación de medio de contraste ni defectos de llenado residuales. Se da por terminado el procedimiento.
Intervenciones
Esfinterotomía biliar amplia con esfinterótomo marca Micro-Tech, modo Endocut I de ERBE.
Complicaciones
No se presentaron
Impresión diagnóstica
• Papila duodenal mayor clásica tipo I. • Esfinterotomía biliar amplia. • Vía biliar extrahepática e intrahepática sin dilatación. • Sin defectos de llenado. • Sin extravasación de medio de contraste.
Conclusión
CPRE con canulación biliar selectiva y realización de esfinterotomía amplia, sin evidencia fluoroscópica de defectos de llenado ni extravasación de contraste.
Plan y recomendaciones
• Vigilancia clínica posterior al procedimiento. • Monitorización de dolor abdominal, náusea, vómito, fiebre o datos de pancreatitis post-CPRE. • Iniciar dieta según tolerancia y evolución clínica. • Continuar manejo según indicación clínica.
Trabajar en español, exportar en inglés
Cada plantilla base existe en los dos idiomas, sección por sección. Dictas en el idioma en el que piensas y exportas el PDF en el idioma que necesita quien lo lee: un paciente que se atiende en el extranjero, una aseguradora, un colega de otro país. El reporte no se traduce sobre la marcha: las dos versiones se escribieron como reportes, por gente que escribe reportes.
Hacerlas tuyas
Una plantilla base es un punto de partida, no una regla. En EndoMac duplicas cualquiera de ellas y la editas libremente: cambias la redacción a como tú dictas, divides los hallazgos de otro modo, agregas las secciones que usa tu consultorio y quitas las que no. Paciente, edad, fecha, anestesiólogo, enfermería, equipo y tu membrete se llenan a partir del estudio, así que lo que de verdad editas es el texto clínico.
Tus anestesiólogos y enfermeras de siempre quedan guardados como favoritos, así que son un toque en vez de un nombre escrito diez veces al día.
Preguntas sobre las plantillas
¿Puedo usar mi propio formato de reporte?
Sí. Duplica cualquier plantilla base y edítala como quieras, o crea una desde cero. Tu membrete va en el PDF.
¿Las imágenes van dentro del reporte?
Sí. Tú eliges qué imágenes capturadas entran, y se imprimen como figuras numeradas al final del reporte.
¿Puedo cambiar un reporte después de firmarlo?
No directamente. Finalizar bloquea el reporte; las correcciones posteriores entran como adendas con fecha, de modo que el expediente muestra qué se dijo y cuándo.
¿Hay plantillas de otros estudios?
EndoMac trae estas tres. Cualquier otra la escribes una vez, la guardas como plantilla y queda lista para la siguiente.
¿Puedo copiar el texto de esta página?
Sí, úsalo. Es el formato que entregamos a los médicos que instalan EndoMac, y sirve más dentro de un reporte que en una página web.
Ve estas plantillas llenas desde un estudio real
Una llamada de 20 minutos: capturamos imágenes, aplicamos una plantilla y generamos el PDF, con tu equipo y tu membrete.
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